Reembolso por Citas Médicas Compartidas Que Incorporan Educación/Capacitación para el Autocontrol de la Diabetes o Terapia de Nutrición Médica para la Diabetes

Breve descripción de las SMAS

Los pacientes en la misma SMA generalmente comparten una afección médica común o una enfermedad crónica. Los SMA se han utilizado para el tratamiento médico de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, la hipertensión, el asma y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes también pueden beneficiarse de SMAs para dejar de fumar o para el tratamiento de trastornos de pánico. Cuando grupos homogéneos de pacientes comparten citas médicas, la satisfacción del paciente, los objetivos de comportamiento y los resultados clínicos tienden a mejorar.1-4 Esto se debe a que los pacientes «comparten y comparan» los desafíos comunes de la enfermedad (por ejemplo, dieta, medicamentos, ejercicio y estrés) y, lo que es más importante, las soluciones a estos desafíos. Este cuidado y conexión une a los pacientes, ayudándoles a lograr mejores beneficios psicológicos y de salud.

La percepción de muchos pacientes es que están recibiendo más tiempo con su proveedor en una AME, a pesar de que los proveedores generalmente pasan menos tiempo individual con los pacientes en este formato. El tiempo promedio por paciente es de 5 a 8 minutos en una AME, en comparación con 15 a 20 minutos en una consulta individual tradicional.1,2,4,5 Este fenómeno es el resultado de la homogeneidad del grupo. Cuando los proveedores discuten las opciones de tratamiento para la hiperglucemia persistente de un paciente, otros pacientes en la AME que están experimentando el mismo problema pueden interiorizar la discusión y relacionarla con sus propias necesidades.

Los SMA suelen durar entre 90 y 120 minutos e incluyen pacientes establecidos que actualmente están siendo atendidos por un médico o un profesional no médico calificado (también llamado proveedores de nivel medio), como un enfermero profesional, un asistente médico o un especialista en enfermería clínica. Los proveedores (médicos o de nivel medio) a menudo eligen proporcionar SMA inicialmente una vez al mes para los pacientes que no están en los objetivos clínicos y luego trimestralmente para el apoyo continuo.4,5 Algunos modelos devuelven a los pacientes a la atención de rutina después de alcanzar los objetivos clínicos.

Evaluación y gestión (E& M) Las visitas con proveedores se pueden ofrecer en una habitación separada o detrás de una pantalla de privacidad. Sin embargo, muchos proveedores se adhieren al concepto original de la AME: compartir los encuentros médicos individuales con los demás pacientes del grupo.1,2,4,5 Se requiere que los pacientes firmen una declaración de confidencialidad antes de unirse a una AME en la que acuerden no discutir lo que han oído o visto durante la cita.

Las visitas médicas grupales para pacientes con diabetes pueden consistir en dos componentes distintos: manejo médico individual y educación/capacitación para el autocontrol de la diabetes grupal (DSME/T) o terapia nutricional médica grupal (MNT). Los instructores del Grupo DSME/T suelen ser enfermeros registrados (RN), dietistas registrados (RDs) y / o farmacéuticos que también pueden ser educadores certificados en diabetes (CDEs); también pueden enseñar profesionales de otras disciplinas. El MNT se puede facturar a Medicare Parte B cuando lo proporciona el RDs u otros profesionales de nutrición calificados.6 Para la facturación de DSME/T de Medicare, los programas deben tener un estado de acreditación de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE) o de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).7 Medicare no permite la facturación de ambos beneficios en el mismo día, aunque algunos pagadores privados sí lo permiten.

Las SMA no siempre incluyen un componente educativo, y algunas pueden proporcionar educación no facturable. Por ejemplo, una presentación de 30 minutos para el cuidado de los pies proporcionada por un podólogo no se consideraría educación facturable y no permitiría que un proveedor aumentara el nivel de E&M. En este modelo de SMA, el proveedor facturaría solo por un encuentro de manejo médico individual con pacientes establecidos para cada asistente. Facturar a Medicare por DSME / T utilizando el código de procedimiento G0109 (30 minutos de DSME / T del grupo) para la presentación de un podólogo se permitiría si se implementaran los siguientes elementos: 1) la sesión se proporcionó a través de un currículo acreditado del programa DSME/T dentro de la entidad de práctica, 2) el podólogo estaba en el personal de instrucción del programa DSME/T acreditado, 3) todos los pacientes se inscribieron en el programa, 4) los pacientes no habían excedido el límite de utilización del beneficio, y 5) se cumplieron todas las demás pautas de cobertura DSME/T de Medicare.

Un elemento clave para el éxito financiero de los SMA desde la perspectiva de los proveedores es la implementación de procedimientos de reembolso precisos. Los SMA son un modelo de prestación de atención más rentable que las citas individuales con proveedores tradicionales.1,2,4 Los pagadores, incluido Medicare, ahora reconocen los beneficios del enfoque de atención grupal. Esto ha permitido a los proveedores facturar por encuentros individuales E& M provistos en este formato grupal; por lo tanto, los SMA aumentan la capacidad de ingresos con menos tiempo por parte de los proveedores y sin reducir la calidad de la atención.5,8

Por ejemplo, si hay 10 pacientes en una AME que dura 2 horas, incluida 1 hora con un proveedor, el proveedor puede facturar 10 visitas de seguimiento individuales& M. Si el cargo es de 1 100 por hora, el proveedor puede facturar $1,000 (1 hora con cada uno de los 10 pacientes). Compare eso con ver a 10 pacientes uno a uno en un consultorio tradicional y pasar unos 20 minutos con cada paciente. El proveedor tardaría más de 3 horas en facturar los mismos 1 1,000. En un formato de SMA, esta 1 hora se traduciría en 1 17 por minuto; las 3,3 horas en la oficina se traducirían en $5 por minuto.

Para mantener la productividad financiera, el número de pacientes atendidos en la AME debe justificar los costos y el esfuerzo asociados con la realización de la visita grupal. Esto generalmente se logra estableciendo el censo a un nivel que aproximadamente triplica el número de pacientes que un proveedor podría ver en la misma cantidad de tiempo en las visitas al consultorio. En otras palabras, si un médico típicamente ve a cuatro pacientes en su consultorio en 1 hora, un AME debe permitir que el médico vea a ~12 pacientes en la misma hora.

Con los pagadores privados, es importante abordar la facturación y cualquier otro problema del sistema antes de iniciar un programa SMA. Debido a los rápidos cambios en el reembolso de las organizaciones de atención administrada y las agencias gubernamentales, es mejor explorar a fondo todas las opciones de facturación. Se recomienda que se contacte a las aseguradoras locales o a las entidades contratadas para identificar cualquier posible problema de facturación y obtener una comprensión clara de las políticas de reembolso y las directrices de cobertura involucradas en la provisión de SMA.

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