reembolso para consultas médicas compartilhadas incorporando diabetes auto-gestão educação / treinamento ou Diabetes nutrição médica terapia

breve visão geral do SMAs

pacientes na mesma SMA geralmente compartilham uma condição médica comum ou doença crônica. SMAs têm sido usados para o tratamento médico de doenças crônicas, como diabetes tipo 2, hipertensão, asma e insuficiência cardíaca congestiva. Os pacientes também podem se beneficiar de SMAs para a cessação do tabagismo ou o tratamento de distúrbios do pânico. Quando grupos homogêneos de pacientes compartilham consultas médicas, a satisfação do paciente, as metas de comportamento e os resultados clínicos tendem a melhorar.1-4 isso ocorre porque os pacientes “compartilham e comparam” desafios comuns de doenças (por exemplo, dieta, medicamentos, exercícios e estresse) e, mais importante, soluções para esses desafios. Esse cuidado e conexão unem os pacientes, ajudando-os a obter benefícios psicológicos e de saúde aprimorados.

a percepção de muitos pacientes é que eles estão recebendo mais tempo com seu provedor em uma SMA, embora os provedores normalmente gastem menos tempo individual com os pacientes nesse formato. O tempo médio gasto por paciente é de 5-8 minutos em uma SMA em comparação com 15-20 minutos em uma visita de escritório individual tradicional.1,2,4,5 este fenômeno é o resultado da homogeneidade do grupo. Quando os provedores discutem as opções de tratamento para a hiperglicemia persistente de um paciente, outros pacientes na SMA que estão enfrentando o mesmo problema podem internalizar a discussão e relacioná-la com suas próprias necessidades.

os SMAs têm tipicamente 90-120 minutos de duração e incluem pacientes estabelecidos que estão atualmente sendo atendidos por um médico ou um profissional não médico qualificado (também chamado de provedores de nível médio), como um enfermeiro, médico assistente ou enfermeira clínica especialistas. Os provedores (médico ou de nível médio) geralmente optam por fornecer SMAs inicialmente uma vez por mês para pacientes que não estão em alvos clínicos e, em seguida, trimestralmente para suporte contínuo.4,5 alguns modelos devolvem os pacientes aos cuidados de rotina após atingirem as metas clínicas.

as visitas de Avaliação e gestão (e & M) com fornecedores podem ser oferecidas em uma sala separada ou atrás de uma tela de Privacidade. No entanto, muitos provedores aderem ao conceito original da SMA: compartilhando encontros médicos individuais com os outros pacientes do grupo.1,2,4,5 os pacientes são obrigados a assinar uma declaração de confidencialidade antes de ingressar em uma SMA na qual concordam em não discutir o que ouviram ou viram durante a consulta.

as consultas médicas em grupo para pacientes com diabetes podem consistir em dois componentes distintos: gestão médica individual e educação/treinamento em autogestão de diabetes em grupo (DSME/T) ou terapia de nutrição médica em grupo (MNT). Os instrutores do grupo DSME / T são normalmente enfermeiros registrados (RNs), nutricionistas registrados( RDs)e / ou farmacêuticos que também podem ser educadores certificados de diabetes (CDEs); profissionais de outras disciplinas também podem ensinar. MNT é faturável para Medicare Parte B quando fornecido por RDs ou outros profissionais de nutrição qualificados.6 para o faturamento do Medicare do DSME / T, os programas devem ter status de credenciamento pela American Association of Diabetes Educators (AADE) ou pela American Diabetes Association (ADA).O Medicare não permite o faturamento de ambos os benefícios no mesmo dia, embora alguns pagadores privados o façam.

os SMAs nem sempre incluem um componente educacional, e alguns podem fornecer educação não cultivável. Por exemplo, uma apresentação de cuidados com os pés de 30 minutos fornecida por um podólogo não seria considerada educação faturável e não permitiria que um provedor aumentasse o nível do e&M. Neste modelo SMA, o provedor cobraria apenas um encontro individual de gerenciamento médico de paciente estabelecido para cada participante. O faturamento do Medicare para DSME / T usando o código de procedimento G0109 (30 minutos do grupo DSME/T) para a apresentação de um podólogo seria permitido se os seguintes elementos estivessem em vigor: 1) a sessão foi fornecido através de um curso de DSME/T currículo do programa no âmbito da prática entidade, 2) o podólogo foi o pessoal de instrução do credenciado DSME/T programa, 3) todos os pacientes foram inscritos no programa, 4) pacientes não tinham excedido o limite de utilização do benefício, e 5) todas as outras Medicare DSME/T orientações de cobertura foram atendidas.

um elemento-chave para o sucesso financeiro das SMAs na perspectiva dos fornecedores é a implementação de procedimentos de reembolso precisos. Os SMAs são um modelo de prestação de cuidados mais econômico do que os compromissos tradicionais de provedor individual.1,2,4 pagadores, incluindo o Medicare, agora reconhecem os benefícios da abordagem de cuidados em grupo. Isso permitiu que os provedores cobrassem encontros individuais e &m fornecidos neste formato de grupo; assim, os SMAs aumentam a capacidade de receita com menos tempo por parte dos provedores e sem reduzir a qualidade do atendimento.5,8

por exemplo, se houver 10 pacientes em uma SMA que dura 2 horas, incluindo 1 hora com um provedor, o provedor pode faturar 10 visitas individuais de acompanhamento e&M. Se a taxa for de US $100 por hora, o provedor pode cobrar US $1.000 (1 hora com cada um dos 10 pacientes). Compare isso com Ver 10 pacientes um-a-um em um ambiente de escritório tradicional e gastar cerca de 20 minutos com cada paciente. O provedor levaria mais de 3 horas para faturar os mesmos US $1.000. Em um formato SMA, essa 1 hora se traduziria em US $17 por minuto; as 3,3 horas no escritório se traduziriam em US $5 por minuto.

para manter a produtividade financeira, o número de pacientes atendidos na SMA deve justificar os custos e esforços associados à realização da visita em grupo. Isso geralmente é feito definindo o censo em um nível que triplica aproximadamente o número de pacientes que um provedor pode ver no mesmo período de tempo nas visitas ao consultório. Em outras palavras, se um médico normalmente vê quatro pacientes em seu consultório em 1 hora, uma SMA deve permitir que o médico veja ~12 pacientes na mesma hora.

com pagadores privados, é importante abordar o faturamento e quaisquer outros problemas do sistema antes de iniciar um programa SMA. Devido às rápidas mudanças no reembolso de organizações de cuidados gerenciados e agências governamentais, é melhor explorar completamente todas as opções de faturamento. Recomenda-se que as seguradoras locais ou entidades contratadas sejam contatadas para identificar possíveis problemas de faturamento e obter uma compreensão clara das políticas de reembolso e diretrizes de cobertura envolvidas no fornecimento de SMAs.

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